Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ουδετεροπενίας εξαρτάται από την αιτία, την βαρύτητα αλλά κυρίως την παρουσία συνοδού συμπτωματολογίας. Πολύ συχνά, οι ασθενείς με ουδετεροπενία δεν χρειάζονται καμία θεραπεία.

Όταν απαιτείται θεραπεία, οι επιλογές περιλαμβάνουν:

1. Ανασυνδιασμένους αιμοποιητικούς αυξητικούς  παράγοντες των λευκών αιμοσφαιρίων
2. Αντιβιοτικά
3. Ανάλογα με την αιτία:  ανοσοσφαιρίνες, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, κορτικοστεροειδή
4. Υποστηρικτική αγωγή

 1. Αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες των λευκών αιμοσφαιρίων

Δεν υπάρχει ιδανική θεραπεία για την ουδετεροπενία, αλλά οι ανασυνδιασμένοι αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες όπως η Φιλγραστίμη μπορούν να διορθώσουν την ουδετεροπενία και να μειώσουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα από λοιμώξεις σε αρκετές περιπτώσεις ουδετεροπενίας. Η χορήγηση ανασυνδιασμένων αιμοποιητικών αυξητικών παραγόντων  είναι αποτελεσματική σε ασθενείς που εμφανίζουν ουδετεροπενία λόγω χημειοθεραπείας και σε ασθενείς με συγγενείς μορφές σοβαρής ουδετεροπενίας όπως η Kostman και η κυκλική ουδετεροπενία [1, 2, 3, 4].

Ωστόσο, η χορήγηση ανασυνδιασμένων αιμοποιητικών αυξητικών παραγόντων  δεν ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις ουδετεροπενίας. Είναι χρήσιμη σε ασθένειες που παρουσιάζονται με αναστολή της ωρίμανσης των προβαθμίδων των ουδετεροφίλων και η χρήση τους πρέπει να φυλάσσεται για ασθενείς όπου η θνησιμότητα λόγω λοιμώξεων είναι σημαντική.

2. Αντιβιοτικά

Οργανισμοί από το γαστρεντερικό σύστημα ή το δέρμα είναι οι συνηθέστεροι υπαίτιοι σοβαρών λοιμώξεων σε ασθενείς με σοβαρή ουδετεροπενία και μπορεί να οδηγήσουν ταχέως σε σήψη. Γενικώς, ασθενείς με απόλυτο αριθμό ουδετεροφίλων >1000/μl μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση, ωστόσο αυτοί με αριθμό <500/μl και απλασία μυελού συχνά απαιτούν ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών. Η πιθανότητα λοίμωξης είναι αντιστρόφως ανάλογη του απόλυτου αριθμού ουδετεροφίλων και  καθορίζει τον τρόπο αντιμετώπισης του ασθενούς (Πίνακας 3). 

Πίνακας 3. Συσχέτιση απόλυτου αριθμού ουδετεροφίλων με την πιθανότητα λοίμωξης

Απόλυτος αριθμός ουδετεροφίλων	Αντιμετώπιση
>1500/μl	Ουδεμία
1000-1500/μl	Μικρή πιθανότητα λοίμωξης- ο πυρετός μπορεί να αντιμετωπιστεί σε εξωτερική βάση
500-1000/μl	Μέτρια πιθανότητα λοίμωξης- ο πυρετός μερικές φορές μπορεί να αντιμετωπιστεί σε εξωτερική βάση
<500/μl	Μεγάλη πιθανότητα λοίμωξης- ο πυρετός πρέπει πάντα να αντιμετωπίζεται εντός νοσοκομείου με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών (μειωμένη σημειολογία λοίμωξης)
<200/μl	Σοβαρή πιθανότητα λοίμωξης- ο πυρετός πρέπει πάντα να αντιμετωπίζεται εντός νοσοκομείου με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών (μειωμένη ή απούσα σημειολογία λοίμωξης)

 

Συνεπώς οι εμπύρετοι ασθενείς με ουδετεροπενία που οφείλεται σε καταστολή του μυελού, πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα, αφότου ληφθούν καλλιέργειες από τις πιθανές εστίες λοίμωξης (αίμα, ούρα, πύον κτλ.), με ευρέος φάσματος ενδοφλέβια αντιβιοτά που να καλύπτουν Gram-θετικά και Gram-αρνητικά μικρόβια [6].

3. Ανοσοσφαιρίνες, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, κορτικοστεροειδή

Σε μερικές περιπτώσεις τα κορτικοστεροειδή είναι αποτελεσματικά στην αύξηση των κυκλοφορούντων ουδετεροφίλων μέσω κινητοποίησης τους από το μυελό των οστών προς το περιφερικό αίμα. Ωστόσο δεν προωθούν την παραγωγή ουδετεροφίλων στο μυελό των οστών και μπορεί ακόμα και να μειώσουν τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο λοιμώξεων. Γενικώς, τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν θέση στην αντιμετώπιση της σοβαρής χρόνιας ουδετεροπενίας εκτός αν ο μηχανισμός είναι ανοσολογικός. Επιπροσθέτως του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων, αρκετές παρενέργειες συνοδεύουν τη μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών όπως η ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη και οστεοπόρωσης.

4. Υποστηρηκτική αγωγή

Υπάρχει πληθώρα υποστηρικτικών μέτρων  που φαίνεται να μειώνουν την πιθανότητα λοιμώξεων σε ουδετεροπενικούς ασθενείς όπως:

• Στοματική και οδοντική υγιεινή – τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος. Προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή συνιστάται πριν και μετά κάθε οδοντιατρική επέμβαση.
• Προσωπική υγιεινή – συμπεριλαμβανομένου επιμελούς πλυσίματος χεριών.
• Ανοσοποίηση και εμβολιασμός.
• Τακτική θερμομέτρηση – επί θερμοκρασίας άνω των 38⁰C πρέπει να αναζητείται ιατρική βοήθεια.
• Διατροφή – η σωστή δίαιτα είναι σημαντική. Καλό μαγείρεμα του φαγητού. Αποφυγή της δυσκοιλιότητας.
• Τρόπος ζωής – τακτική φυσική δραστηριότητα και επαρκής ξεκούραση. Μείωση των δραστηριοτήτων που προκαλούν εύκολη κόπωση.     

5. Φαρμακευτική ουδετεροπενία

Αμέσως μόλις διαγνωστεί σοβαρή ουδετεροπενία ή ακοκκιοκυτταραιμία που μπορεί να αποδοθεί σε φάρμακο, αυτό πρέπει να διακόπτεται ανεξαρτήτως εάν ο ασθενής είναι συμπτωματικός ή όχι. Ωστόσο μερικοί ασθενείς μπορεί να λαμβάνουν πολλαπλά φάρμακα και η ταυτοποίηση του εκλυτικού παράγοντα συχνά είναι δύσκολη [7, 8].

Τυπικά η ουδετεροπενία εκδηλώνεται μια με δύο εβδομάδες μετά την αρχική έκθεση στο φάρμακο, ή ταχέως μετά από επανέκθεση σε αυτό. Η θεραπεία συνίσταται στην άμεση απομάκρυνση του ενοχοποιούμενου  φαρμάκου.

Ο φυσιολογικός αριθμός ουδετεροφίλων συνήθως αποκαθιστάται μια με τρεις εβδομάδες μετά την απομάκρυνση του φαρμάκου, αλλά υπάρχει μεγάλη διακύμανση μεταξύ ασθενών [9, 10, 11].

Ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα που προκαλούν ουδετεροπενία (λ.χ. χημειοθεραπεία), πρέπει να ενημερώνονται επιμελώς για τη σημαντικότητα της επισήμανσης συμπτωμάτων λοίμωξης και να παρακολουθούνται στενά.

Παραπομπές

1. Dale DC, Bonilla MA, Davis MW, et al. A randomized controlled phase III trial of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim) for treatment of severe chronic neutropenia. Blood 1993; 81:2496.
2. Lehrnbecher T, Welte K. Haematopoietic growth factors in children with neutropenia. Br J Haematol 2002; 116:28.
3. Bonilla MA, Dale D, Zeidler C, et al. Long-term safety of treatment with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (r-metHuG-CSF) in patients with severe congenital neutropenias. Br J Haematol 1994; 88:723.
4. Hammond WP 4th, Price TH, Souza LM, Dale DC. Treatment of cyclic neutropenia with granulocyte colony-stimulating factor. N Engl J Med 1989; 320:1306.)
5. Bux J, Behrens G, Jaeger G, Welte K. Diagnosis and clinical course of autoimmune neutropenia in infancy: analysis of 240 cases. Blood 91(1), 181-186(1998).
6. Bruin MC, von dem Borne AE, Tamminga RY, Kleijer M, Buddelmeijer L, de Haas M. Neutrophil antibody specificity in different types of childhood autoimmune neutropenia. Blood 94(5), 1797-1802 (1999).
7. Andersohn F, Konzen C, Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonchemotherapy drugs. Ann Intern Med 2007; 146:657.
8. Heit W, Heimpel H, Fischer A, Frickhofen N. Drug-induced agranulocytosis: evidence for the commitment of bone marrow haematopoiesis. Scand J Haematol 1985; 35:459].
9. Heit W, Heimpel H, Fischer A, Frickhofen N. Drug-induced agranulocytosis: evidence for the commitment of bone marrow haematopoiesis. Scand J Haematol 1985; 35:459.
10. Jacobson IM, Kelsey PB, Blyden GT, et al. Sulfasalazine-induced agranulocytosis. Am J Gastroenterol 1985; 80:118.
11. Meyer-Gessner M, Benker G, Lederbogen S, et al. Antithyroid drug-induced agranulocytosis: clinical experience with ten patients treated at one institution and review of the literature. J Endocrinol Invest 1994; 17:29.